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【主动回应】六安市参保男职工配偶生育补助金申领表下载

浏览次数: 发表时间:2020-09-24 11:40 信息来源:霍山县医疗保障局  字体:[  ]

单位(盖章)                 申领人:                 时间:                     

参保人姓名

 

社保卡号

 

身份证号码

 

配偶姓名

 

年龄

 

身份证号码

 

配偶户口所在地

 

结婚证编号

 

准生证编号

 

怀孕时间

 

分娩或中止

妊娠时间

 

生育类别

平 产

 

剖腹产

 

出生证编号

 

联系电话

 

经办机构

审核意见

 

领导审批:          分管领导审批:           审核人:        经办人:

 

 

 

                             说明:

                              本表一式两份,由申领人填写,男女双方身份证(复印件)、结婚证(复印件)、准生证(复印件)、

                            婴儿出生证(复印件)、出院记录(原件)、费用发票(原件)、费用清单(原件),妇方无

                            工作单位须由村(社区)委员会出具证明(原件)。

                            六安市参保男职工配偶生育补助金申领表.doc

 

 

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