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【主动回应】六安市职工生育保险生育登记表下载

浏览次数: 发表时间:2020-09-24 11:18 信息来源:霍山县医疗保障局  字体:[  ]

                      单位名称(盖章):        单位编码:        日期:

参保职工姓名

 

(1寸照片)

365bet体育在线_365bet体育投注卡号

 

身份证号码

 

配偶姓名

 

身份证号码

 

结婚证编号

 

计生手术类别

        

生殖服务证

编号

 

单位缴费费率

 

怀孕时间

 

预产期

 

申请定点服     务机构名称

 

                      经办机构盖章:       中心经办人:        单位经办人:

 

                       说明:

                   1、本表一式二份,一份中心留存,一份医疗机构留存。

                 2、办理登记时,应同时提供 ①身份证及复印件,②结婚证复印件,③生殖保健服务证及复印 件,④孕妇保健卡, ⑤实施计划生育手术者必需提供计划生育介绍信

六安市职工生育保险生育登记表.doc

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